Journal of Plastic, Breast & Reconstructive Surgery·査読制・オープンアクセスの外科症例報告誌査読制 · オープンアクセス
Camilla Mensel, Jacob Juel, Hans Henrik Rohden Nielsen, Birgitte Jul Kiil. Case 15 (2023): Fri partiel latissimus dorsi-lap med direkte VAC-behandling efter nekrotiserende bløddelsinfektion. Journal of Plastic, Breast & Reconstructive Surgery. 2023.
オープンアクセス。 © 2023 著者。Journal of Plastic, Breast & Reconstructive Surgery発行。本症例の著作権は著者と本誌が共有しており、著者は教育、プレゼンテーション、SNSなどの目的で自らの症例を再利用できます。
続けて読む
Camilla Mensel, Jacob Juel, Hans Henrik Rohden Nielsen, Birgitte Jul Kiil
Initialt blev en 50-årig herre mastektomeret på baggrund af brystkræft. Der blev fjernet en større ulcererende tumor og tre sentinel nodes. Dagen efter blev han genindlagt på mistanke om nekrotiserende bløddelsinfektion på ortopædkirurgisk afdeling, hvor han blev opereret akut med fjernelse af væv sv.t. venstre thoraxhalvdel, abdomen, hals og overarm, inklusiv pectoralis major og minor samt det me
BeforeAfterInitialt blev en 50-årig herre mastektomeret på baggrund af brystkræft. Der blev fjernet en større ulcererende tumor og tre sentinel nodes. Dagen efter blev han genindlagt på mistanke om nekrotiserende bløddelsinfektion på ortopædkirurgisk afdeling, hvor han blev opereret akut med fjernelse af væv sv.t. venstre thoraxhalvdel, abdomen, hals og overarm, inklusiv pectoralis major og minor samt det meste af latissimus dorsi, resulterende i blottede costae, kar og nerver over 20 cm i venstre aksil.
Han tilses første gang af en plastikkirurg i forbindelse med VAC-skifte en uge efter den primære operation. Her blev det vurderet, at det vil kræve tre til fire ugers VAC-behandling før patienten var klar til rekonstruktion. Tre uger præoperativt tilses patient atter af en plastikkirurg i forbindelse med VAC-skifte. Der ses her adækvat granulationsvæv, og der planlægges delhudstransplantation. I første omgang kun en enkelt bane delhud for at vurdere anslag. Herefter definitiv plastikkirurgisk rekonstruktion fem uger efter primære operation med højresidig fri latissimus dorsi-lap til venstre aksil og delhud til de resterende defekter.
Mikrokirurgisk rekonstruktion bør foregå i mest mulig rolig fase for at mindske risikoen for lap-tab, derfor bør patientens svære infektion være saneret, således at han er ude af den infektionsmedierede trombogene fase, og hans blodprocent og ernæringstatus mht. vitaminer og mineraler er optimeret. Delhud sv.t. hele patientens defekt blev overvejet men grundet udtalt resektion af muskel med blottede costae blev dette ikke vurderet fordelagtigt. Det var ligeledes et ønske at foretage en større polstring af patientens aksillære kar og nerver, samt bibeholde en vis mobilitet i venstre skulder, som rekonstruktion med udelukkende delhud ikke ville have kunnet opfylde. Der blev valgt at anlægge VAC på hele det rekonstruerede område inklusiv den frie lap, med henblik på at opnå en bedre og hurtigere heling. Udfordringen var her at undgå unødig stress på karanastomosen, hvorfor VAC’en blev indstillet til 80 mmHg, da der ikke forventedes at kunne dannes yderligere granulationsvæv ved en højere indstilling. Det havde endvidere den fordel, at det gjorde sårplejen på sengeafdelingen meget nemmere for sygeplejerskerne, da der ikke var blottet væv. Alt dette medvirkede til sammen til, at patienten allerede kunne udskrives 15 dage efter rekonstruktionen.
1
1. radikale kirurgiske revision på ortopædkirurgisk afdeling, da diagnosen blev stillet. Man kan se den blottede muskulatur og costae på venstre thorax halvdel. Det blottede kar/nervebundt er beskyttet af gaze.
2
Endelig plastikkirurgisk rekonstruktion knap 5 uger efter nekrotiserende bløddelsinfektion. Man kan se at der her er anlagt enkelt bane delhud og den frie latissimus dorsi-lap er syet ind i axillen.
3
Høstningen af den højresidige latissimus dorsi-lap.
4
Tæt monitorering af lappen hver time i op til fem døgn postoperativt via et hul i VAC-svampen på thorax. Fokus på at holde den venstre arm abduceret 30 grader for at undgå tryk på lapstilken. Første VAC-skifte på femte postoperative dag, hvor der sås nydelig opgranulering i en sådan grad, at det blev vurderet at patienten kunne overgå til åben behandling med skift to gange dagligt, inkluderende saltvandsbade og luftning 30 minutter ad gangen. Ved udskrivelse 15 dage postoperativt sås der en bevægelighed på 70 grader ved abduktion og 90 grader ved fleksion i skulderleddet, i en arm som patienten var tæt på at miste bare et par måneder forinden. Blev udskrevet til eget hjem til videre sårpleje og fysioterapi.
